Disturbo bipolare: sintomi, cause e cure

A partire dalla quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) al disturbo bipolare e i disturbi correlati è stato dedicato un capitolo a parte, posto tra i capitoli sui disturbi dello spettro della schizofrenia e i disturbi depressivi, riconoscendo la sua posizione come un ponte tra le due classi diagnostiche in termini di sintomatologia, storia familiare e genetica.

Le diagnosi comprese in questo capitolo sono disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, disturbo ciclotimico, disturbo bipolare e disturbi correlati indotti da sostanze/farmaci, disturbo bipolare e disturbi correlati dovuti a un’altra condizione medica, disturbo bipolare e disturbi correlati con altra specificazione e disturbo bipolare e disturbi correlati senza specificazione.

I disturbi bipolari, che Kraepelin aveva definito originariamente “follia maniaco-depressiva” e che sono stati poi rinominati come “malattia maniaco-depressiva”, comportano stati dell’umore fluttuanti, generalmente ipomaniacali, maniacali, depressivi o misti. Secondo il DSM-5 TR gli episodi maniacali durano almeno una settimana, quelli ipomaniacali almeno quattro giorni e gli episodi depressivi almeno due settimane.

L’umore è il tono emotivo pervasivo che influenza profondamente l’aspetto e la percezione di sé, degli altri e dell’ambiente in generale, è quell’aspetto dell’attività psichica che conferisce la tonalità e il colorito affettivo a tutto ciò che viene vissuto. La condizione di umore normale e “medio” è l’eutimia, che implica la capacità di rispondere in modo adeguato e flessibile agli stimoli ambientali. Nel disturbo bipolare di tipo I l’umore espanso, elevato e/o irritabile, definito “ipertimico”, è scarsamente o per nulla influenzabile dalla realtà circostante, che, al contrario, viene distorta in funzione dell’umore prevalente. Questi periodi di umore espanso si alternano a periodi di umore depresso, anche definito “ipotimico” o a episodi ipomaniacali, ossia di umore elevato ed espanso ma che non raggiungono la gravità della mania.

L’età media di esordio del disturbo bipolare è attorno alla fine dei 20 anni, senza differenze tra maschi e femmine. Studi familiari suggeriscono che il disturbo bipolare ha una forte componente genetica. La sfida principale da affrontare per fare una diagnosi di disturbo bipolare consiste nel tenere presente la somiglianza dei sintomi con l’instabilità dell’umore, delle relazioni e dell’immagine di sé tipica della personalità borderline.

Disturbo bipolare: i sintomi

Secondo il DSM-5 TR, per la diagnosi di disturbo bipolare I è necessario sperimentare un episodio maniacale: un periodo di almeno una settimana in cui l’umore è anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e i livelli di attività ed energia sono persistentemente sostenuti.

Durante questo periodo di alterazione dell’umore e di aumento dell’energia o dell’attività sono presenti altri sintomi come:

1. Autostima ipertrofica o grandiosità.
2. Diminuito bisogno di sonno.
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
5. Distraibilità, ossia l’attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti.
6. Aumento dell’attività “finalizzata”, ossia l’attività che è diretta al raggiungimento di un obiettivo lavorativo, scolastico, sociale o relazionale oppure agitazione psicomotoria, ossia un aumento dell’attività “immotivata” e non finalizzata ad un obiettivo.
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose, come acquisti incontrollati, investimenti finanziari avventati, guida spericolata e rapporti sessuali promiscui.

Per fare una diagnosi di disturbo bipolare di tipo I non sono richiesti episodi ipomaniacali o depressivi, tuttavia, essi possono precedere o seguire l’episodio maniacale. Dal momento che il disturbo può esordire con un episodio depressivo maggiore la diagnosi di disturbo bipolare richiede un’osservazione longitudinale della persona.

L’alterazione dell’umore nell’episodio maniacale causa una compromissione nel funzionamento sociale e lavorativo e può richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri (per es., perdite finanziarie, perdita del lavoro o comportamento autolesivo) o per trattare sintomi psicotici, come deliri e allucinazioni, che possono presentarsi in concomitanza. La difficoltà principale sta nel fatto che chi sperimenta uno stato maniacale spesso non percepisce la problematicità della condizione che sta sperimentando, per questo motivo non sente il trattamento come necessario e di frequente resiste e si oppone con veemenza agli sforzi terapeutici.

In un episodio maniacale, quindi, l’umore viene spesso descritto come euforico, eccessivamente allegro, di tono elevato, come di chi si sente “al settimo cielo”. In alcuni casi, l’umore è a tal punto alterato che è facilmente riconoscibile dagli altri come eccessivo e può essere caratterizzato da un illimitato e confuso entusiasmo per le interazioni interpersonali, sessuali o lavorative. Spesso l’umore predominante è irritabile piuttosto che elevato, in particolare quando i desideri e i bisogni vengono negati o frustrati oppure quando vengono usate sostanze stupefacenti. Durante un episodio maniacale possono verificarsi rapidi cambiamenti di umore in un breve periodo di tempo. Queste rapide oscillazioni dell’umore sono ricondotte alla “labilità”, cioè l’alternanza tra euforia, disforia e irritabilità.

Le persone che si trovano in uno stato di mania possono quindi sentirsi tese, frammentate e irrequiete così come avere sentimenti di totale euforia e assoluto benessere. Queste rapide fluttuazioni dell’umore sono accompagnate da oscillazioni altrettanto rapide dell’esperienza di sé. Pertanto, una persona può sentirsi scontrosa, inutile e agitata in un momento e, immediatamente dopo, un eroe, un profeta, o una persona con poteri ed energie infiniti. Questi cambiamenti sono imprevedibili e incontrollabili.

L’eccesso di energia tipico dell’episodio maniacale può essere vissuto negativamente o positivamente: come una pressione interna dirompente e distraente, oppure come un potere, una capacità e una creatività infinite. Gli aumentati livelli di attività e di energia possono manifestarsi in orari del giorno insoliti o durante la notte.

Una delle caratteristiche più comuni dell’episodio maniacale è il ridotto bisogno di sonno. Questo sintomo è diverso dall’insonnia, che implica la volontà o il bisogno di dormire anche se non ci si riesce. Chi sperimenta uno stato maniacale può dormire poco o nulla, oppure può svegliarsi diverse ore prima del solito, sentendosi comunque riposato, pronto per iniziare la giornata e pieno di energie. Alcune persone in stato maniacale insistono nell’ affermare che il sonno è letteralmente una perdita di tempo, possono sentirsi piene di energia e descrivono un bisogno di “non fermarsi mai”. Quando l’alterazione del sonno è grave, si può andare avanti per giorni senza dormire senza sentirsi stanchi. Spesso un ridotto bisogno di sonno è il primo sintomo che segnala l’esordio di un episodio maniacale.

Durante un episodio maniacale una persona potrebbe impegnarsi in numerosi nuovi progetti che si sovrappongono. I progetti vengono spesso iniziati con poca conoscenza dell’argomento, e nulla viene percepito come “fuori dalla propria portata”. Nonostante la mancanza di esperienza o talento, la persona che si trova in uno stato maniacale può intraprendere progetti come la scrittura di un romanzo o ricercare pubblicità per qualche invenzione irrealizzabile. Durante un episodio maniacale, infatti, è tipicamente presente un’autostima ipertrofica, che va da una fiducia in sé stessi priva di critica alla marcata grandiosità (per es., fantasie di essere invincibili ed eccezionali, di avere un talento che non viene riconosciuto, la sensazione di poter avere successo in qualunque situazione, il desiderio di fama e adorazione) fino alla presenza di deliri di grandezza (per es., avere una relazione particolare con una persona famosa).

L’eloquio può essere rapido, pressante, difficile da interrompere e il tono della voce può essere insolitamente elevato e più importante del messaggio che viene comunicato. Chi si trova in uno stato maniacale può parlare continuamente ignorando il desiderio di comunicare degli altri e la rilevanza di ciò che dicono. L’eloquio è spesso caratterizzato da scherzosità, giochi di parole e banalità divertenti, da teatralità e da un eccessivo gesticolare. Se l’umore è più irritabile che elevato, l’eloquio può essere caratterizzato da lamentele, commenti ostili o sfuriate. Spesso i pensieri viaggiano a una velocità maggiore rispetto a quella con cui essi possono essere espressi in parole. L’accelerazione del flusso dei pensieri può causare difficoltà a pensare e a parlare in maniera chiara, organizzata, coerente, logica e lineare. L’aumento della velocità dei pensieri può infatti causare una forte difficoltà nell’identificare quali, tra i pensieri accelerati, siano i più importanti o centrali nel discorso che si sta facendo; pertanto, sono frequenti bruschi e repentini cambiamenti di argomento e l’incapacità di esprimere in parole ciò che si sta pensando. Chi si sperimenta un episodio maniacale spesso esprime ciò che gli passa per la mente senza autocensura né inibizione.

La distraibilità si manifesta con l’incapacità di filtrare stimoli esterni irrilevanti (per es., rumori di fondo o conversazioni) e spesso impedisce alle persone in stato maniacale di concentrarsi, seguire una conversazione dall’inizio alla fine svolgere un compito o seguire delle istruzioni. Alcune persone arrivano a presentare una maggiore acuità olfattiva, uditiva o visiva.

L’aumento dell’attività finalizzata spesso implica il pianificare e partecipare ad attività multiple; sessuali, lavorative, politiche o religiose. Spesso chi si trova in uno stato maniacale mostra anche un aumento dell’attività “non finalizzata” ad un obiettivo, che si manifesta con agitazione psicomotoria o irrequietezza (per es., camminare avanti e indietro, affaccendarsi, sostenere simultaneamente conversazioni multiple).

Le persone che vivono stati maniacali spesso riportano un aumentato desiderio o addirittura un disperato bisogno degli altri, frequentemente accompagnato da intenso desiderio sessuale e perdita dell’inibizione sociale. È spesso presente, infatti, un aumento della libido, delle fantasie e dei comportamenti sessuali. Il comportamento sessuale è spesso promiscuo e di solito prevede infedeltà nei confronti del partner abituale o incontri sessuali indiscriminati con sconosciuti, trascurando il rischio di malattie sessualmente trasmissibili oppure le conseguenze di questi comportamenti sulle relazioni affettive con il/la partner. Durante un episodio maniacale le persone possono arrivare a modificare il loro abbigliamento, modo di truccarsi oppure il loro aspetto personale secondo uno stile sessualmente più allusivo o stravagante. Solitamente, durante un episodio maniacale le persone mostrano un aumento della socievolezza (per es., rinnovare vecchie conoscenze oppure chiamare o contattare amici o anche sconosciuti), senza riguardo per la natura intrusiva, prepotente e pretenziosa di queste interazioni.

L’iperreattività interna, l’eccessivo ottimismo, la grandiosità e lo scarso giudizio spesso inducono a un imprudente, impulsivo e rischioso coinvolgimento in attività come acquisti incontrollati, cessione di proprietà, guida spericolata, investimenti finanziari avventati che possono avere conseguenze catastrofiche. Le persone possono arrivare ad acquistare molti oggetti e beni non necessari senza avere il denaro per pagarli. Anche il gioco d’azzardo patologico e i comportamenti antisociali (per es., problemi con la legge) con possono accompagnare l’episodio maniacale.

L’esaurimento delle energie fisiche e mentali che spesso segue gli stati maniacali, di qualsiasi gravità, può portare a depressione con idee suicidare, una condizione clinica molto rischiosa che richiede un attento monitoraggio. Infatti, quando l’episodio maniacale si conclude ci possono essere sentimenti di perdita, una bramosia per l’intensità emotiva, l’estasi e la produttività, che erano correlate allo stato maniacale. Pertanto, molte persone assumono droghe stimolanti, come cocaina o metamfetamine, per intensificare o mantenere l’euforia maniacale.

Disturbo bipolare: le cause

Le cause principali del disturbo bipolare non sono ancora state completamente comprese, ma si ritiene che diversi fattori possano giocare un ruolo nell’eziopatogenesi del disturbo:

1. Fattori genetici: il disturbo bipolare sembra essere ereditario, infatti, avere un parente con disturbo bipolare aumenta significativamente il rischio di sviluppare il disturbo e l’entità del rischio aumenta con il grado di parentela. Questi dati suggeriscono la presenza di una componente genetica alla base del disturbo. Tuttavia, non esiste un singolo gene responsabile, e probabilmente ad agire da innesco è una combinazione di fattori genetici e ambientali.
2. Squilibri nella chimica del sistema nervoso centrale: alcune evidenze scientifiche hanno dimostrato che il disturbo bipolare può essere associato a squilibri chimici nel cervello, che coinvolgono neurotrasmettitori come noradrenalina, serotonina e dopamina.
3. Fattori ambientali: eventi di vita stressanti, come la morte di una persona cara, divorzi, abusi o cambiamenti di vita importanti, possono innescare il disturbo. Altri possibili fattori scatenanti includono alterazioni del ciclo sonno-veglia, cambiamenti nella routine e abuso di sostanze. Lo stress continuo derivante da problemi lavorativi, relazionali o finanziari può anche aggravare i sintomi del disturbo. Inoltre, un’aumentata reattività allo stress, segnalata dall’aumento di secrezione di ormoni dello stress da parte dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (asse HPA), può massimizzare l’impatto negativo di questi eventi stressanti sull’equilibrio psichico.

Secondo un’interpretazione psicodinamica la mania rappresenta un tentativo di difendersi da profondi sentimenti di tristezza che segnalano un imminente e rischioso crollo depressivo. Le energie necessarie a sostenere l’umore espanso ed elevato e a massimizzare i livelli di attività senza nessun riposo però presto si esauriscono, lasciando spazio a tutti quei sentimenti di vuoto, perdita, tristezza e disperazione che si tentava di evitare. Spesso, infatti, l’episodio maniacale precede il crollo depressivo, momento in cui, con molta più probabilità la persona arriva a chiedere aiuto.

Come curare e trattare il disturbo bipolare

Per parlare della cura del disturbo bipolare di tipo I, partire da una frase tratta dal libro “Una mente inquieta” di Kay Redfield Jamison può essere illuminante:

“Nessuna pillola mi può aiutare ad affrontare il problema di non voler prendere pillole; nello stesso modo, nessun tipo di psicoterapia è in grado, da sola, di prevenire la mia mania e la mia depressione. Ho bisogno di entrambe“

Quindi, il trattamento farmacologico è l’intervento d’elezione per intervenire efficacemente nella fase acuta e post-acuta dell’episodio maniacale al fine di prevenire le ricadute. I farmaci più frequentemente impiegati sono il litio, gli stabilizzatori dell’umore (per es., lamotrigina, l’oxcarbazepina, carbamazepina, il topiramato e l’acido valproico) e gli antipsicotici atipici (soprattutto quando sono presenti sintomi come deliri e allucinazioni).

L’intervento psicoterapico invece ha un ruolo “di supporto” rispetto a quello farmacologico: non è indicato nella fase acuta dell’episodio maniacale ed è possibile e auspicabile solo in un momento successivo. Le psicoterapie cognitiva, familiare e interpersonale giocano un ruolo secondario ma di valido ausilio nelle fasi inter-critiche del disturbo. Assicurarsi il sostegno di un famigliare è di cruciale importanza per prevenire gli episodi maniacali. Tramite la psicoterapia famigliare chi soffre di questo disturbo può, assieme ai suoi cari, acquisire le conoscenze necessarie sul disturbo, sulle sue conseguenze sociali e sul ruolo centrale dei farmaci stabilizzanti dell’umore.

Gli interventi psicoeducativi, in questo senso, sono di essenziale importanza perché mirano a istruire la persona e i suoi famigliari su ciò che è necessario fare ed evitare di fare, consigliando, ad esempio, di evitare farmaci stimolanti e alcol, per ridurre al minimo la deprivazione di sonno e per riconoscere tempestivamente i segni precoci di recidiva.

La psicoterapia cognitiva è utile per aumentare l’aderenza al trattamento farmacologico e hanno un effetto positivo nella prevenzione delle ricadute. La psicoterapia comportamentale è invece utile nella fase di ospedalizzazione, quando la persona si trova ancora nella fase acuta-maniacale per porre limiti al comportamento impulsivo o inappropriato.

La psicoterapia psicodinamica o ad orientamento psicanalitico può essere utile nella fase di remissione e di stabilizzazione dell’umore per esplorare i sottostanti conflitti alla base di episodi maniacali e depressivi, per comprendere i meccanismi di resistenza alla terapia e, pertanto, favorire l’aderenza.

La psicoterapia di sostegno è efficace per chi soffre di episodi maniacali ricorrenti, soprattutto nelle fasi inter-critiche che si verificano tra un episodio e l’altro.

Infine, la psicoterapia di gruppo risulta essere efficace nel contrastare la negazione del disturbo e la grandiosità tramite il confronto diretto con altre persone che si trovano nella stessa condizione di sofferenza. La terapia di gruppo è molto efficace anche nel ridurre sensazioni come solitudine, vergogna, inadeguatezza, paura della malattia mentale e della stigmatizzazione.

Altri metodi impiegati nella cura del disturbo bipolare I sono la Terapia Elettro-Convulsivante (TEC), la Stimolazione Magnetica Transcranica (TMS), la Light Therapy e la deprivazione di sonno per sincronizzare i ritmi sonno-veglia alterati.

Bibliografia

• American Psychiatric Association (2023) DSM-5-TR. Manuale diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – Quinta Edizione, Text Revision. Ed. Ital. della Text Revision a cura di G. Nicolò e E. Pompili. Ed. Ital. DSM-5 a cura di M. Biondi. Raffaello Cortina Editore, Milano.
• Martinotti G., Di Giannantonio M., Janiri L. (2019). Compendio di psicopatologia. Fila37, Roma
• Gabbard, G. O. (2015). Psichiatria psicodinamica. Raffaello Cortina Editore, Milano.
• Lingiardi, V., & McWilliams, N. (2020). PDM-2. Manuale diagnostico psicodinamico. Raffaello Cortina Editore, Milano.